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湘潭縣人力資源和社會保障局工傷保險案例解析

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案情簡介:

  申請人馮某系被申請人某醫院護士,被申請人某醫院未為申請人馮某參加工傷保險。2015年4月18日8時50分許,申請人馮某駕駛二輪摩托車與相對方向行駛的小型轎車相撞,造成申請人馮某受傷。湘潭縣公安局交通警察大隊認定申請人馮某負事故的同等責任。申請人受傷后,先后在湘潭市中心醫院、湘潭縣中醫醫院接受治療,共住院治療198天,住院期間,被申請人某醫院沒有派人對其進行護理,也沒有支付住院護理費,但被申請人某醫院支付了申請人馮某停工留薪期待遇8120元(2030元×4個月)。2017年7月8日,湘潭縣人力資源和社會保障局認定申請人所受之傷為工傷,2018年10月30日,湘潭市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人馮某為傷殘七級,勞動能力鑒定費200元由申請人馮某支付。申請人受傷前月平均工資為3250.58元。申請人馮某受傷時,被申請人某醫院沒有為其參加工傷保險。

  申請人馮某就造交通事故損害賠償一案向法院提起訴訟,人民法院認定申請人馮某損失如下:1、醫療費用185152.22元;2、護理費34191.08元;3、交通費1352元;4、住院伙食補助費21300元;5、誤工費34137.54元;6、營養費8000元;7、殘疾賠償金125070.16元;8、精神損害撫慰金10500元;9、財產損失1800元;10、鑒定費1200元。以上合計422703元。第三人譚某、中國人民財產保險股份有限公司株洲分公司賠償申請人馮某因道路交通事故造成的損失合計259572.2元,其中醫療費用97416.78元、護理費26257.55元、交通費1352元、住院伙食補助費11209.67元、誤工費34137.54元。

  仲裁請求:裁決被申請人某醫院支付申請人馮某工傷保險等待遇327426.45元,具體如下:1、醫療費用88345.97元;2、住院護理費7986.78元、住院伙食補助費 2130元;3、交通費、食宿費 316元;4、停工留薪期待遇30886.96元;5、一次性傷殘補助金42257.54元;6、一次性工傷醫療補助金48758.7元;7、一次性傷殘就業補助金48758.7元;8、勞動能力鑒定費200元;9、失業保險金25280元;10、經濟補償金32505.8元。

  仲裁處理結果:一、被申請人某醫院支付申請人馮某工傷待遇240314.44元,其中醫療費用87735.44元、住院護理費7933.53元、停工留薪期待遇4670.53元、一次性傷殘補助金42257.54元、一次性工傷醫療補助金48758.7元、一次性傷殘就業補助金48758.7元、勞動能力鑒定費200元。二、駁回申請人馮某的其他仲裁請求。

  爭議焦點:因第三人侵權造成人身損害,構成工傷的,工傷職工在獲得第三人支付的損害賠償后,如何計算工傷保險待遇?是“雙賠”還是損失填補?

案件評析:

  觀點一:完全“雙賠”。第三人交通事故行為所致人身損害賠償和工傷保險待遇可以兼得。理由:1、《工傷保險條例》并沒有明確規定在交通事故、第三人所致人身損害賠償和工傷競合的情況下工傷職工不能獲得“雙賠”的規定,其要求雙重賠償沒有禁止性規定。2、《工傷保險條例》的立法目的是為了使工傷職工及時獲得醫療救助和經濟補償;因交通事故獲得的經濟利益,是人身損害責任的必然結果,二者互不沖突,二者所獲財產性收益可以兼得。

  觀點二:損失填補。工傷職工在交通事故、第三人所致人身損害賠償和工傷競合的情況下,要求雙重賠償無明確的法律依據。《工傷保險條例》的立法目的是為了使工傷職工及時獲得醫療救助和經濟補償,而不是為了讓工傷職工因此而獲得額外的經濟利益,當工傷職工已得到人身損害責任方足額賠償,用人單位無須再給予補償,如果第三人賠償的金額少于工傷保險待遇,則采取填補原則,即由工傷保險基金或用人單位進行填補。

  觀點三:部分“雙賠”。在第三人侵權引起工傷事故的情形下,會產生兩種賠償請求權,一是工傷職工的工傷保險待遇請求權,二是工傷職工向第三人提起的侵權損害賠償請求權。工傷補償屬于社會保險性質;第三人侵權損害賠償屬于私法領域的賠償。故在工傷職工人身權受到第三人侵害的同時又被勞動保障行政部門認定為工傷的,工傷職工可以分別提起侵權損害賠償之訴和申請工傷保險待遇勞動仲裁,但對于性質相同和重復的項目應當進行扣除。

  縣勞動人事爭議仲裁委員會采信了第三種觀點,對申請人馮某已從第三人獲得的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費進行了扣除,支持了申請人馮某主張的一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、勞動能力鑒定費。

法律鏈接:

  1、《中華人民共和國社會保險法》第四十二條:“第四十二條 由于第三人的原因造成工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后,有權向第三人追償。”

  2、《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條:“個人已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的,應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫療保險基金或者工傷保險基金,社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。”

  3、《湖南省人力資源和社會保障廳關于印發〈湖南省勞動人事爭議仲裁辦案若干標準(試行)〉的通知》湘人社發〔2016〕48號第三十條:“勞動者所在的用人單位沒有依法參加工傷保險,因第三人侵權造成人身損害,構成工傷的,勞動者在獲得第三人支付的損害賠償后,仍請求用人單位賠償工傷保險待遇的,應予支持。但有證據證明第三人已支付的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、殘疾器具輔助費和喪葬費等實際發生的費用除外。”

  4、《2015年全國民事審判工作會議紀要》:“ (三)關于社會保險與侵權責任的關系問題 13、勞動者所在的用人單位未參加工傷保險,因第三人侵權造成勞動者人身損害,同時構成工傷的,如果勞動者已經獲得侵權賠償,用人單位應當承擔的工傷保險責任中應扣除第三人已支付的醫療費、護理費、營養費、交通費、住院伙食補助費、殘疾器具輔助費和喪葬費等實際發生的費用。用人單位先行支付工傷保險賠償的,可以在第三人應當承擔的賠償責任范圍內向第三人追償”。

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